หน้าต้นฉบับ (1)

หน้าต้นฉบับ (2)

ข้อมูลการพิมพ์

ชื่อหนังสือ

เนื้องอกสมอง

ผู้เขียน

เจษฎา นิมมานนิตย์

พิมพ์ครั้งที่ 1

สิงหาคม 2537 · จำนวนพิมพ์ 1,000 เล่ม

ISBN

974-7445-46-8

ข้อความในฉบับพิมพ์

สงวนลิขสิทธิ์ · ราคา 650 บาท

ภาพปกหน้า

Fronto - temporal meningioma

ออกแบบปกโดย

เสถียร แสงสลับ
หน่วยกราฟิก โรงเรียนเวชนิทัศน์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

อัดขยายภาพโดย

ศักดา สุขรื่น
หน่วยภาพการแพทย์ โรงเรียนเวชนิทัศน์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

พิมพ์ที่

โรงพิมพ์เรือนแก้วการพิมพ์
947 ถนนอรุณอมรินทร์ บางกอกน้อย กรุงเทพฯ 10700
โทร. 411 - 1523 · FAX: 412 - 6552
นายธีระ เจียรดิษฐาภรณ์ ผู้พิมพ์ผู้โฆษณา

หน้าต้นฉบับ (3)

คำนิยม

ปัจจุบันนักศึกษาแพทย์ได้รับความสะดวกในการเรียนมากขึ้น เนื่องด้วยตำราเรียน ตำราคู่มือการเรียนเกือบทุกแขนงวิชาของแพทย์ คณาจารย์ได้เรียบเรียงหรือแต่งขึ้นเป็นภาษาไทย แต่ตำราต่าง ๆ เหล่านั้นมักจะแปลมาจากต้นฉบับเดิมที่เป็นภาษาต่างประเทศ ที่จะเรียบเรียงขึ้นจากประสบการณ์ของตนเองก็มีบ้างแต่น้อยกว่า

ตำราเรื่องเนื้องอกในสมองที่นายแพทย์เจษฎา นิมมานนิตย์ ได้เรียบเรียงขึ้นเล่มนี้ ได้เรียบเรียงขึ้นจากความรู้ และประสบการณ์ที่ตนเองได้ทำงานรักษาผู้ป่วยทางประสาทศัลยศาสตร์มากกว่า 30 ปี ได้กล่าวโดยละเอียดตั้งแต่อุบัติการของเนื้องอก, การแบ่งพวกต่าง ๆ ของเนื้องอก, พยาธิวิทยาของเนื้องอก ตลอดจนอาการ และการรักษาต่อผู้ป่วย ตัวอย่างเนื้องอกสมองจากการรักษาที่ปรากฏเป็นภาพในตำราเล่มนี้ได้จากผู้ป่วยที่ให้การรักษาในบ้านเราเกือบทั้งหมด จึงนับว่าตำราเล่มนี้ค่อนข้างจะสมบูรณ์แบบจริง ๆ ซึ่งนักศึกษาแพทย์ตลอดจนแพทย์ฝึกหัด แพทย์ประจำบ้าน จะถือเป็นตำราคู่มือในการศึกษาและตำราอ้างอิงได้เป็นอย่างดี

ศาสตราจารย์นายแพทย์วิชัย บำรุงผล

หน้าต้นฉบับ (5)–(6)

คำนำ

เนื้องอกสมองนับเป็นโรคทางสมองที่สำคัญโรคหนึ่ง ซึ่งทำให้เกิดการสูญเสียหน้าที่ของสมองและชีวิตของผู้ป่วย มีผู้ป่วยเป็นจำนวนมากที่ได้รับการวินิจฉัยโรคล่าช้า และบางรายมาพบประสาทศัลยแพทย์เมื่อมีอาการเป็นมากจนตาบอดแล้วหรือหมดสติ ทำให้การรักษาเนื้องอกสมองไม่ได้ผลดีเท่าที่ควร มีปัจจัยหลายอย่างที่ทำให้เป็นเช่นนี้ แต่จะมีปัจจัยอย่างหนึ่งที่สำคัญได้แก่ แพทย์ทั่ว ๆ ไปยังขาดความรู้พื้นฐานทางกายวิภาคสรีระวิทยาของสมอง อาการและอาการแสดงของเนื้องอกสมองและผลกระทบที่ก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงขึ้นในสมอง ดังจะพบได้เสมอว่า แพทย์ประจำบ้านสาขาประสาทศัลยศาสตร์ สาขาศัลยศาสตร์ทั่วไป และแพทย์สาขาอื่นที่หมุนเวียนผ่านเข้ามาศึกษาในสาขาประสาทศัลยศาสตร์ ยังมีความรู้น้อยในเรื่องของเนื้องอกสมอง

เป็นเวลากว่า 20 ปีที่ผู้เขียนได้รับผิดชอบในการสอนเรื่องเนื้องอกสมองให้แก่นักศึกษาแพทย์ และตลอดเวลาของการทำงานในสาขาประสาทศัลยศาสตร์ได้สนใจและพยายามเก็บรวบรวมสไลด์พยาธิสภาพของเนื้องอกสมองจากการตัดตรวจสมอง (brain cutting) และจากการผ่าตัดผู้ป่วยด้วยตนเองไว้เป็นจำนวนมาก คิดว่าน่าจะเป็นประโยชน์ต่อนักศึกษาแพทย์และแพทย์รุ่นหลังอย่างยิ่ง จึงเป็นแรงดลใจให้เขียนตำราเนื้องอกสมองเล่มนี้ขึ้น

วัตถุประสงค์ของตำราเรื่องเนื้องอกสมองนี้ มุ่งหวังจะให้นักศึกษาแพทย์แพทย์ประจำบ้านและแพทย์ทั่วไปได้ศึกษาให้รู้ถึงความรู้พื้นฐานของเนื้องอกสมองอันได้แก่ พยาธิวิทยาของเนื้องอกสมอง ผลกระทบที่เกิดขึ้นแก่สมอง อาการและอาการแสดง การสืบค้น วิธีรักษาและประสบการณ์ของผู้เขียน ซึ่งจะสามารถนำไปใช้ในการวินิจฉัยโรคได้ถูกต้อง ทำให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาถูกต้องรวดเร็วขึ้น ดังนั้นหนังสือเล่มนี้จึงไม่ได้มุ่งที่จะบรรยายไปในแง่ของสถิติต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องกับเนื้องอกสมอง

จริงอยู่ในปัจจุบันเทคโนโลยีใหม่ ๆ เช่น C.T. และ MRI. มีส่วนช่วยในการวินิจฉัยเนื้องอกสมองได้อย่างดีเยี่ยม ซึ่งจะทำให้สามารถวินิจฉัยโรคได้ตั้งแต่ระยะแรกของโรค และมาแทนที่การสืบค้นด้วยวิธีเก่าเช่น angiography, ventriculography ฯลฯ อย่างไรก็ตามผู้เขียนเห็นว่าผู้ป่วยบางรายและบางสถานที่ซึ่งไม่มี C.T และ MRI การตรวจด้วยวิธีเก่าก็ยังคงใช้ได้ จึงได้บรรยายไว้พอเป็นสังเขป

สำหรับบทที่เกี่ยวกับการรักษาเนื้องอกสมองนั้น ส่วนใหญ่จะบรรยายถึงหลักการและเทคนิคที่ผู้เขียนได้ใช้ในการผ่าตัดผู้ป่วยเนื้องอกสมองที่ได้ผลมามากมายแล้ว ซึ่งแพทย์ที่เรียนรู้จากหนังสือเล่มนี้แล้วจะสามารถนำไปใช้ได้ ส่วนวิธีการรักษาเนื้องอกสมองด้วยเครื่องมือที่มีเทคโนโลยีใหม่ ๆ ซึ่งมีราคาแพงมาก เช่น gamma knife และ laser ผู้เขียนยังไม่มีความชำนาญและไม่ตรงกับวัตถุประสงค์ของตำราเล่มนี้จึงไม่ได้บรรยายไว้ ผู้ใฝ่รู้อาจหาอ่านได้ในวารสารต่าง ๆ

ผู้เขียนขอกราบขอบพระคุณศาสตราจารย์นายแพทย์ วิชัย บำรุงผล ผู้ซึ่งได้ประสิทธิประสาทความรู้ทางประสาทศัลยศาสตร์ให้แก่ผู้เขียนตลอดมา ที่ได้กรุณาเขียนคำนำหน้าสำหรับหนังสือเล่มนี้ และขอขอบพระคุณศาสตราจารย์แพทย์หญิง L.B. Rorke ที่ได้พร่ำสอนวิชาประสาทพยาธิวิทยาและมอบสไลด์พยาธิของเนื้องอกสมองบางส่วนให้แก่ผู้เขียนสำหรับการทำตำราเล่มนี้โดยเฉพาะ

สุดท้ายผู้เขียนขอขอบคุณ แพทย์หญิงสุจิตรา นิมมานนิตย์ อดีตผู้อำนวยการโรงพยาบาลเด็ก และศาสตราจารย์แพทย์หญิงสุมาลี นิมมานนิตย์ ที่ได้กรุณาช่วยตรวจสอบและแก้ไขต้นฉบับให้เรียบร้อยโดยไม่เห็นแก่เหน็ดเหนื่อย

เจษฎา นิมมานนิตย์

หน้าต้นฉบับ (7)–(13)

สารบัญต้นฉบับ

คงชื่อหัวข้อและเลขหน้าตามสารบัญต้นฉบับ รวมถึงเลขหน้า 588 ที่ปรากฏก่อน 586 ในบทที่ 7

หน้าต้นฉบับ 1–6

บทที่ 1 · บทนำ

เนื้องอกสมอง (Brain Tumors)

เนื้องอกที่เกิดขึ้นภายในสมอง นับว่าเป็นพยาธิสภาพที่สำคัญชนิดหนึ่ง จัดอยู่ในพวกเป็นก้อนขยายตัวได้ภายในช่องกะโหลกศีรษะ (intracranial expanding lesion) ทำให้เกิดมีการสูญเสียหน้าที่ของสมองตามตำแหน่งที่เกิดมีเนื้องอกขึ้น ผู้ป่วยจะมีอาการทางระบบประสาทได้ต่าง ๆ กัน เมื่อก้อนเนื้องอกมีขนาดใหญ่ก็จะเป็นเหตุให้มีความดันภายในช่องกะโหลกศีรษะสูง และสูญเสียชีวิตในที่สุด ดังนั้นชีวิตของผู้ป่วยส่วนหนึ่งจึงขึ้นอยู่กับความสามารถของแพทย์ที่มีทั้งความรู้และประสบการณ์ สามารถตรวจให้การวินิจฉัยโรคได้ตั้งแต่ระยะแรกของโรค ให้การรักษาได้ถูกต้องและทันการณ์ เนื้องอกสมองส่วนใหญ่เกิดจากเซลล์ของเนื้อเยื่อที่ประกอบขึ้นเป็นสมอง (primary brain tumor) และส่วนน้อยเป็นเนื้องอกที่กระจายไปจากมะเร็งของอวัยวะอื่น (metastatic brain tumor) พวกที่เกิดเริ่มแรกในสมองนั้นจะเป็นได้ทั้งเนื้องอกชนิดร้ายและไม่ร้าย การเรียกชื่อและการจัดแบ่งชนิดของเนื้องอกดูได้ในบทต่อไป

ความจริงเนื้องอกสมองสามารถเกิดขึ้นได้ทุกแห่งภายในช่องกะโหลกศีรษะ แต่จากสถิติที่พบเห็นมามีเนื้องอกสมองหลายชนิดที่มีตำแหน่งการเกิดเฉพาะที่ ดังเช่น meningioma ชอบเกิดบริเวณ parasagittal, lesser wing ของกระดูก sphenoid, olfactory groove, tuberculum sellae ฯลฯ ; ส่วน craniopharyngioma พบที่บริเวณ suprasellar, และ medulloblastoma เกิดที่บริเวณ cerebellar vermis เหล่านี้เป็นต้น นอกจากนี้เนื้องอกสมองแต่ละชนิดยังมีช่วงอายุที่ชอบเกิดและอายุที่พบมากที่สุด ความสัมพันธ์ระหว่างตำแหน่งและอายุที่ชอบเกิดนั้นเป็นสิ่งสำคัญที่ควรรู้ในทางคลินิก เพราะจะช่วยในการวินิจฉัยแยกชนิดของเนื้องอกได้

สาเหตุของเนื้องอกสมอง

สาเหตุแท้จริงของการเกิดเนื้องอกสมองส่วนใหญ่จะไม่ทราบแน่เช่นเดียวกับเนื้องอกที่เกิดขึ้นในส่วนอื่นของร่างกาย แต่ก็มีปัจจัยหลายอย่างที่ทำให้เกิดเนื้องอกสมอง ได้แก่ :

1. การเจริญผิดปกติของ embryonal cells

เป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้เกิดเป็นเนื้องอก ซึ่งมักจะพบได้ในเด็กเป็นส่วนใหญ่ ตามปกติแล้วจะมีเซลล์เจริญเป็นส่วนสมองที่มีหน้าที่ต่าง ๆ กัน อาจจะมีเซลล์บางชนิดหลงเหลือค้างอยู่ (embryonic rests) และต่อมาเซลล์เหล่านี้กลับเจริญผิดปกติกลายเป็นเนื้องอกสมอง ซึ่งมักจะเกิดอยู่ในแนวกลางของสมองเป็นส่วนใหญ่ ตัวอย่างที่พบเห็นเสมอ ๆ ได้แก่ dermoid, epidermoid, teratoma, craniopharyngioma, chordoma, medulloblastoma ฯลฯ craniopharyngioma ซึ่งมีตำแหน่งอยู่ที่บริเวณต่อม pituitary เกิดจากเซลล์ส่วนที่เหลือค้างของ craniopharyngeal duct ในขณะที่มีการสร้างต่อม pituitary, และ chordoma เกิดจากส่วนเหลือของ notochord, ส่วน medulloblastoma นั้นเกิดจากส่วนเหลือของ primitive external granular layer ของ cerebellum⁽¹⁾ แต่ในปัจจุบันเชื่อว่าเนื้องอกชนิดนี้เกิดจาก primitive neuroectodermal tissue⁽²⁾

2. ปัจจัยทางพันธุกรรม

มีเนื้องอกสมองที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมอยู่ 3 ชนิดที่จัดอยู่ในกลุ่ม phakomatoses ซึ่งประกอบด้วยความผิดปกติที่มีอาการทางผิวหนัง, ตา, ระบบประสาท และถ่ายทอดทางพันธุกรรม ได้แก่ :

1. von Recklinghousen’s neurofibromatosis,
2. tuberous sclerosis (Bourneville’s disease)
3. von Hippel-Lindau disease

von Recklinghousen’s neurofibromatosis หรือโรคท้าวแสนปม นับว่าเป็นตัวอย่างที่เห็นได้ชัดว่าเป็นโรคที่มีเนื้องอกของระบบประสาทซึ่งถ่ายทอดทางพันธุกรรม อาจพบได้หลายคนในครอบครัวเดียวกัน เนื้องอกที่เกิดขึ้นนั้นเป็นได้ทั้งในสมอง ที่เส้นประสาทส่วนปลายและผิวหนัง ส่วนที่เกิดขึ้นในสมองนั้น ชนิดที่พบมากที่สุด ได้แก่ acoustic neurinoma นอกจากนั้นอาจพบ meningioma หรือ gliomas รวมทั้ง optic nerve glioma ด้วย สำหรับ bilateral acoustic neuroma หรือ bilateral acoustic neurofibromatosis เป็นชนิดที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม และมี gene แยกได้ต่างจากพวก peripheral neurofibromatosis⁽³⁾ ครอบครัวที่มี bilateral acoustic neurofibromatosis จะถ่ายทอดความผิดปกตินี้ในลักษณะ autosomal dominant และคนใดในครอบครัวที่เป็นโรคนี้ก็จะมี acoustic neuroma ทั้งสองข้าง เนื้องอกชนิดนี้จะแตกต่างจาก acoustic neuroma ชนิดที่ไม่มีการถ่ายทอดทางพันธุกรรม คือ จะมีอาการและอาการแสดงเกิดขึ้นในวัยรุ่น ส่วนอีกชนิดหนึ่งมักแสดงอาการและอาการแสดงในระหว่างอายุ 40–50 ปี

Tuberous sclerosis เป็นโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมอีกอย่างหนึ่งที่มีความผิดปกติทั้งในสมองและส่วนอื่น ๆ ของร่างกาย ลักษณะที่สำคัญในการวินิจฉัยโรคคือ i) มี adenoma sebaceum ที่หน้าบริเวณสองข้างของจมูก (butterfly area) (รูปที่ 3.11) ii) ที่สมองมี subependymal giant cell astrocytoma ที่บริเวณผนังของ lateral และ 3rd ventricle ส่วนมากเป็นก้อนขนาดเล็ก ๆ บางรายอาจมีก้อนขนาดใหญ่ (รูปที่ 3.12) ที่ผิวของสมองมี nodules (tubers), gliotic cortical plaque, macro หรือ microgyria ความผิดปกติเหล่านี้เป็นเหตุให้ผู้ป่วยมีอาการชักและปัญญาอ่อน

von Hippel-Lindau disease เป็นความผิดปกติทางพันธุกรรมในลักษณะ autosomal dominant⁽⁴⁾ ซึ่งประกอบด้วย capillary hemangioblastoma เป็นเนื้องอกชนิด benign ร่วมกับ retinal angioma สำหรับเนื้องอกที่เกิดขึ้นในสมองนั้น cerebellar hemangioblastoma เป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุด อาจเกิดขึ้นเพียงแห่งเดียวหรือหลายแห่งก็ได้ นอกจากนี้อาจมีความผิดปกติในอวัยวะอื่น ๆ เกิดร่วมด้วย ได้แก่ pancreatic และ renal cyst, hypernephroma ผู้เขียนเคยพบโรคนี้เกิดขึ้นกับพี่น้องสี่คนในตระกูลเดียวกัน

3. การบาดเจ็บของสมอง

เป็นเวลานานมาแล้วที่คิดกันว่าการบาดเจ็บของสมองน่าจะเป็นปัจจัยหรือสาเหตุหนึ่งที่ทำให้เกิดเนื้องอกสมองของ meninges และ glial cells แต่ก็ไม่สามารถพิสูจน์ได้ชัดเจน เพียงมีรายงานว่าพบเนื้องอกสมองในตำแหน่งที่เคยมีประวัติว่าได้รับบาดเจ็บสมองในบริเวณนั้น ซึ่งก็นับว่าพบได้น้อยมาก เมื่อคิดถึงจำนวนเนื้องอกทั้งหมด อย่างไรก็ตาม Cushing และ Eisenhardt⁽⁵⁾ คิดว่าการบาดเจ็บของสมองเป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้เกิด meningiomas โดยพบว่าในจำนวนผู้ป่วยทั้งหมด 313 ราย มีประวัติบาดเจ็บสมองถึง 33 % และในจำนวนนี้พบว่ามีเนื้องอกอยู่ตรงตำแหน่งที่มีกะโหลกศีรษะแตกบุ๋มและมีแผลเป็นที่ผิวสมองถึง 24 ราย นอกจากนี้ยังมีรายงานอื่น ๆ ที่มีเนื้องอกในตำแหน่งที่มีการบาดเจ็บของสมอง ซึ่งส่วนใหญ่เป็น meningioma ส่วนที่เกิดเป็นเนื้องอกของ neuro-epithelial tissue หรือ glial cell นั้นพบได้น้อย เนื้องอกที่เกิดตามหลังการบาดเจ็บของสมองส่วนมากจะเกิดขึ้นภายหลังระยะเวลาหลายปี Zulch ได้ให้สมมุติฐานว่า ภายหลังการเกิดบาดเจ็บแล้ว meningeal หรือ glial cells จะมีการเกิดใหม่ (regenerate) อย่างผิดปกติ และเป็นจุดที่กลายเป็นเนื้องอก⁽⁶⁾

การเกิดเนื้องอกเหล่านี้อาจกลายเป็นปัญหาทางกฎหมายได้ Zulch⁽⁷⁾ ได้ตั้งเกณฑ์ในการพิจารณาว่าเนื้องอกสมองที่เกิดขึ้นนั้นมีปัจจัยสาเหตุมาจากบาดเจ็บสมองไว้ดังนี้

1. ผู้ป่วยจะต้องเป็นปกติก่อนได้รับบาดเจ็บ
2. การบาดเจ็บของศีรษะจะต้องรุนแรงเพียงพอที่จะทำให้เกิดการทำลายส่วนสมองและเยื่อหุ้มสมองและนำไปสู่การเกิดเซลล์ใหม่อย่างเรื้อรัง (chronic regenerative processes)
3. ตำแหน่งของเนื้องอกจะต้องเข้าได้กับตำแหน่งที่สมองได้รับบาดเจ็บ
4. ช่วงระยะเวลาระหว่างการบาดเจ็บของสมองและการเกิดเนื้องอกสมองจะต้องมีระยะห่างกันนานเพียงพอ ในข้อนี้ระยะเวลาอาจแตกต่างกันไป การเกิดเนื้องอกสมองภายหลังได้รับบาดเจ็บ 2–3 สัปดาห์นั้นไม่น่าเป็นไปได้ ส่วนมากมักเกิดขึ้นภายหลังบาดเจ็บเป็นแรมปี
5. เนื้องอกนั้นจะต้องได้รับการพิสูจน์โดย histology ซึ่งข้อนี้อาจมีปัญหา ตัวอย่างที่เห็นได้ คือ ในตำแหน่งที่มีแผลเป็นของสมองในทาง histology อาจแยกออกไม่ได้จาก low grade astrocytoma

4. การฉายรังสี (radiation)

เป็นที่ทราบกันมานานแล้วว่าการฉายรังสีที่ CNS สามารถทำให้เกิด brain necrosis ตรงตำแหน่งที่มีการฉายรังสีในระยะเวลาต่อมา⁽⁸⁾ นอกจากนี้ยังทำให้เกิดเนื้องอกชนิดต่าง ๆ ได้ ที่พบในรายงานได้แก่ fibrosarcoma, meningioma, astrocytoma, glioblastoma multiforme ซึ่งในจำนวนเนื้องอกพวกนี้ fibrosarcoma พบได้บ่อยที่สุด กลไกที่รังสีทำให้เกิดเนื้องอกสมองนั้นจนถึงปัจจุบันยังไม่สามารถอธิบายได้ การที่จะลงความเห็นว่าเนื้องอกมีสาเหตุจากรังสีรักษา จะต้องเป็นเนื้องอกที่เกิดขึ้นตรงตำแหน่งที่ได้รับรังสีรักษา และจะต้องเกิดขึ้นในภายหลังการฉายรังสีเป็นเวลานานมากพอ ซึ่งจะอยู่ในระยะเวลาระหว่าง 5–12 ปี⁽⁹⁾ ระยะเวลาที่จะเกิดมีเนื้องอกหลังการฉายรังสีจะมีความสัมพันธ์กับขนาดของรังสีที่ให้ ยิ่งมีขนาดสูงระยะเวลาของการเกิดมีเนื้องอกจะสั้นลง

ตามรายงานพบ fibrosarcoma เกิดขึ้นหลังการให้รังสีรักษาในรายเนื้องอกของต่อม pituitary⁽¹⁰⁾ นอกจากนั้น Russell และ Rubinstein ได้รายงานผู้ป่วยที่เป็น giant-cell glioblastoma ของ frontal lobe ซึ่งมีขอบเขตชัดเจนและผ่าตัดเอาออกได้หมด ภายหลังการให้รังสีรักษา 6 ปี พบ fibrosarcoma ของชั้นดูราตรงตำแหน่งที่ผ่าตัด⁽¹¹⁾ Zulch⁽¹²⁾ พบ fibrosarcoma ตรงตำแหน่งที่ให้รังสีรักษาผู้ป่วยที่มี hemispheric ependymoma อีก 6 ปีต่อมา

สำหรับ meningioma นั้น มีรายงานว่าเกิดเนื้องอกชนิดนี้หลังการให้รังสีรักษาในรายที่เป็น pituitary tumors, glial tumors, และโรคของหนังศีรษะ Iacono RP และพวก⁽¹³⁾ ได้รายงาน multiple meningioma ที่เกิดขึ้นตามหลังรังสีรักษาในผู้ป่วยที่เป็น medulloblastoma

Modan และพวก⁽¹⁴⁾ ได้รายงานผลการศึกษาที่มีความสำคัญทางสถิติ โดยศึกษาเด็กอิสราเอล 10,902 คน ที่เป็น tenea capitis และได้รับรังสีรักษา เมื่อนำมาเปรียบเทียบกับเด็กที่ไม่ได้รับรังสีรักษาในเวลา 12–23 ปีให้หลัง ก็พบว่ามี meningioma เกิดขึ้นในพวกที่ได้รับรังสีรักษาสูงกว่าพวกที่ไม่ได้รับรังสีรักษาถึง 4 เท่า

ในปี 1988 Ron และพวก⁽¹⁵⁾ ได้ติดตามผู้ป่วย 10,834 รายที่ได้รับรังสีรักษาในรายที่เป็น tinea capitis พบว่ากลุ่มที่ได้รับรังสีรักษาเกิดมีเนื้องอกของสมองได้สูงกว่ากลุ่มที่ไม่ได้รับรังสีรักษาถึง 8.4 เท่า และส่วนมากเป็นเนื้องอกชนิด meningioma, glioma และ nerve sheath tumor.

5. IMMUNOLOGICAL DISORDERS

ในปัจจุบันเป็นที่ทราบกันแล้วว่า immunosuppression มีส่วนสำคัญที่ทำให้เกิดเนื้องอกภายหลังการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ (transplantation) ดังจะเห็นได้ในรายที่ได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนไตและมี complete immuno-suppression บางรายเกิดมีเนื้องอกสมองซึ่งส่วนมากเป็น lymphoma และ sarcoma^(16),(17)

ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการจะเกิด non-Hodgkin's lymphoma ของ CNS มีอยู่ 3 พวก คือ i) พวกที่ได้รับการเปลี่ยนอวัยวะ ii) ผู้ป่วยที่เป็นโรค AIDS และ iii) ผู้ป่วยที่มี congenital immunodeficiency syndrome และในจำนวนที่เกิด lymphoma นี้พบว่าเกิดกับผู้ป่วยที่ได้รับการเปลี่ยนไตและหัวใจสูงถึง 30%⁽¹⁶⁾

6. ไวรัส

ในสัตว์ทดลองไวรัสสามารถทำให้เกิดเนื้องอกสมองได้ แต่สำหรับในคนยังไม่ทราบแน่นอน และยังไม่สามารถพิสูจน์ได้ว่าไวรัสจะทำให้เกิดเนื้องอกสมองในคน แต่ก็มีผู้พบ virus-like particle อยู่ภายในเนื้องอกสมอง

7. สารเคมี

ในปัจจุบันนี้ยังไม่มีใครทราบได้ว่าสารเคมีใดเป็นต้นเหตุให้เกิดเนื้องอกสมองในคน อย่างไรก็ตามมีสารเคมีหลายอย่างเช่น ethyl และ methylnitrosourea สามารถทำให้เกิดเนื้องอกของระบบประสาทได้ในสัตว์ทดลอง⁽¹⁹⁾ นอกจากนี้ยังมีพวก methylcholanthrene, anthracycline และ anthracene derivatives อื่น ๆ ก็ทำให้เกิดเนื้องอกของระบบประสาทได้เช่นกัน

หน้าต้นฉบับ 6–9

อุบัติการของเนื้องอกสมอง

เนื้องอกสมองชนิดต่าง ๆ จะมีอุบัติการแตกต่างกันบ้าง ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับว่ารายงานนั้นได้ตัวเลขมาจากการผ่าตัดโดยประสาทศัลยแพทย์ หรือจากการตรวจศพโดยประสาทพยาธิแพทย์ ศัลยแพทย์ที่มีความสามารถในการผ่าตัดเนื้องอกเฉพาะบางชนิด บางตำแหน่ง ก็จะทำให้มีตัวเลขทางสถิติต่างออกไป อุบัติการในโรงพยาบาลศูนย์ที่มีการส่งต่อผู้ป่วยจากโรงพยาบาลอื่นมารับการผ่าตัดก็จะมากขึ้น นอกจากนั้นอุบัติการของเนื้องอกสมองยังมีปัจจัยอื่นที่ทำให้มีความแตกต่างกันอีก อันได้แก่ :

1. การจัดแบ่งแยกชนิดของเนื้องอกสมอง สมองคนเราประกอบด้วยเซลล์จาก neural elements หลายชนิด ได้แก่ glia, neurone, cranial nerve และยังมี meninges, pituitary gland, pineal gland ซึ่งเซลล์ของส่วนต่าง ๆ เหล่านี้จะเกิดเป็นเนื้องอกได้ เป็นเวลานานมาแล้วที่ได้มีการจัดแบ่งชนิดของเนื้องอกสมอง โดยอาศัยลักษณะทาง histopathology และพฤติกรรมชีวะ (biology behavior) มีการจัดแบ่งชนิดของเนื้องอกสมองออกเป็นหลายแบบเช่น แบบของ Kernohan และ Sayre, แบบ WHO (ในบทที่ 2) และแบบ Zulch เป็นต้น ซึ่งแต่ละแบบจะมีความแตกต่างกันบ้าง นอกจากนี้ในปัจจุบันชื่อเนื้องอกสมองบางชนิดได้มีการเปลี่ยนไป สิ่งเหล่านี้จะทำให้เป็นปัญหาในการเปรียบเทียบอุบัติการของเนื้องอกสมอง

2. ความไม่เหมือนกันภายในก้อนเนื้องอก เนื้องอกสมองบางชนิด เช่น malignant glioma จะแสดงความเป็นเนื้อร้ายไม่เหมือนกันในแต่ละแห่ง บางแห่งมีลักษณะของ low grade astrocytoma ส่วนตำแหน่งที่มี necrosis และ vascular proliferation จะเป็น high grade astrocytoma การตัดเนื้องอกเพียงชิ้นเล็ก ๆ มาตรวจ (biopsy) อาจทำให้การวินิจฉัยความเป็นเนื้อร้ายผิดความจริง ดังนั้นอุบัติการก็จะผิดไป ความเป็นเนื้อร้ายจริง ๆ จะต้องดูจากเนื้องอกทั้งก้อน หรือจากการตรวจศพ

บางรายระยะเวลาที่ผ่านไป glioma จะมีการเป็นเนื้อร้ายเพิ่มมากขึ้น ซึ่งจากประสบการณ์ของผู้เขียนพบได้เสมอเมื่อผ่าตัด glioma เป็นครั้งที่สอง หรือครั้งที่สาม

3. อัตราการทำการตรวจศพ ในแต่ละแห่งจะมีอัตราการตรวจศพไม่เหมือนกัน โรงพยาบาลที่มีอัตราการตรวจศพสูงย่อมมีโอกาสพบเนื้องอกสมองที่ยังไม่แสดงอาการได้มากกว่า

4. ตำแหน่งของเนื้องอก เนื้องอกสมองซึ่งเกิดขึ้นในตำแหน่งสำคัญ เช่นที่ brain stem บางครั้งไม่สามารถเอาเนื้องอกออกมาตรวจได้ วินิจฉัยได้ด้วย C.T. และ MRI ภาพที่เห็นทั้งใน C.T. และ MRI จะไม่แสดงลักษณะเฉพาะของเนื้องอกสมอง ดังนั้นการวินิจฉัยว่าเป็นเนื้องอกอาจผิดพลาดได้ ตัวอย่างเช่น ภาพที่เห็นเป็นก้อนมีวงแหวนโดยรอบ อาจจะเป็น brain abscess, metastatic tumor หรือ glioblastoma ก็ได้

ถึงแม้ว่าอุบัติการจะมีความแตกต่างกัน เมื่อศึกษาจากรายงานต่าง ๆ^{(20, 22, 23, 24, 25, 26)} แล้วสรุปได้ว่า เนื้องอกสมอง gliomas พบได้มากที่สุด (40–50 %) และรองลงมาได้แก่ meningioma (15–20 %), acoustic neurinoma, pituitary adenoma, metastatic tumor ตามลำดับ สำหรับ metastatic tumor จะมีอุบัติการต่างกันได้มาก ขึ้นอยู่ว่ารายงานนั้นได้มาจากการตรวจศพ หรือจากการทำผ่าตัด ตำแหน่งเริ่มต้นของมะเร็งที่กระจายไปสู่สมองที่พบได้บ่อยที่สุด คือมะเร็งปอด รองลงมาได้แก่มะเร็งของเต้านม, ทางเดินอาหาร และไต ตามลำดับ ซึ่ง 60–80% ของเนื้องอกสมองที่มาจากที่อื่นนี้จะพบได้หลายตำแหน่งในสมอง

อุบัติการของเนื้องอกสมองแต่ละชนิด ที่เกิดขึ้นในอายุและตำแหน่งต่าง ๆ นับว่ามีความสำคัญเพราะจะช่วยในการวินิจฉัยชนิดของเนื้องอกได้ในส่วนหนึ่ง ดังจะเห็นได้ว่าเนื้องอกบางชนิดเกิดขึ้นแต่เฉพาะในเด็กและไม่พบในผู้ใหญ่เลย หรือบางชนิดกลับพบแต่ในผู้ใหญ่และไม่พบในเด็ก ส่วนเพศของผู้ป่วยจะไม่มีความสำคัญเท่ากับอายุและตำแหน่ง

อายุของผู้ป่วยที่มีเนื้องอกสมอง (age incidence)

ความจริงแล้วอายุที่แท้จริงขณะเกิดมีเนื้องอกนั้นไม่สามารถทราบได้แน่นอน เพราะเมื่อมีเนื้องอกเกิดขึ้น ในระยะต้นจะยังไม่แสดงอาการให้เห็น ดังนั้นอายุที่บอกจึงเป็นอายุของผู้ป่วยเมื่อเข้าอยู่ในโรงพยาบาล หรือถ้าผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษาก็จะเป็นอายุที่ผู้ป่วยถึงแก่กรรม เนื้องอกสมองทุกชนิดอาจเกิดขึ้นได้ในทุกอายุ แต่โดยทั่ว ๆ ไปแล้วส่วนใหญ่ของเนื้องอกสมองจะเกิดขึ้นในอายุประมาณหลังสิบขวบจนถึงวัยกลางคน อายุก่อนสิบปีและหลัง 70 ปีจะพบได้น้อย เนื้องอกสมองซึ่งเกิดขึ้นในเด็กเล็กและวัยรุ่นที่พบบ่อย ได้แก่ glioma ของ cerebellum, brain stem, optic nerve, hypothalamus; craniopharyngioma, pinealoma, teratoma และพวก medulloblastoma ซึ่งเป็นเนื้องอกที่เกิดขึ้นเฉพาะในเด็กที่มีอายุในช่วง 10 ปีแรก

เนื้องอกสมองที่เกิดขึ้นในวัยเด็กนั้น เมื่อถึงวัยรุ่นจะมีจำนวนลดลง และค่อย ๆ มีมากขึ้นเมื่อเป็นผู้ใหญ่วัยกลางคน เมื่อเข้าสู่วัยชราจำนวนของเนื้องอกสมองกลับลดน้อยลง⁽²⁷⁾

สำหรับอายุในวัยกลางคน เนื้องอกที่พบได้บ่อย ได้แก่ meningioma, glioma ของ cerebral hemisphere โดยเฉพาะ glioblastoma multiforme, acoustic schwannoma และ C-P angle tumor อื่น ๆ, pituitary adenoma, ส่วน metastatic tumor มักเกิดขึ้นในระยะท้ายของวัยกลางคน

ในวัยชราเนื้องอกที่พบส่วนมากเป็นพวก glioblastoma, meningioma, acoustic schwannoma และ metastatic tumors

จากการศึกษา พบว่าเนื้องอกสมองแต่ละชนิด นอกจากจะเกิดในคนอายุต่าง ๆ กันแล้ว ยังพบว่าเนื้องอกแต่ละชนิดมีระยะอายุที่พบบ่อยที่สุด (peak) ไม่เหมือนกันอีกด้วย ดังจะเห็นได้จากตารางที่ 1.1

หน้าต้นฉบับ 9–13

ตำแหน่งที่ชอบเกิดของเนื้องอกสมอง

ตำแหน่งเนื้องอกสมองนับเป็นสิ่งสำคัญในแง่การวินิจฉัย และการพยากรณ์โรค ทั้งนี้เป็นเพราะว่าเนื้องอกแต่ละตำแหน่งจะก่อให้เกิดความยุ่งยาก, อันตรายและภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดรักษาต่างกัน ผลการรักษาย่อมต่างกัน เนื้องอกที่อยู่บนผิวของ cortex ย่อมผ่าตัดเอาออกได้ง่ายกว่าเนื้องอกที่อยู่ชิดกับ brain stem

จากการศึกษาผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเนื้องอกสมองในทุกอายุ 510 ราย พบว่าส่วนใหญ่เป็นเนื้องอกที่เกิดขึ้นใน supratentorium (66.3 %) และอยู่ใน infratentorium 37.7 % สำหรับเนื้องอกใน supratentorium นั้นประมาณสองในสามเกิดขึ้นใน cerebral hemisphere ซึ่งรวมทั้ง basal ganglia และ lateral ventricle ส่วนอีกหนึ่งในสาม เกิดอยู่ในบริเวณ pituitary fossa, diencephalon, 3rd ventricle และ pineal gland frontal lobe เป็นส่วนของ hemisphere ที่พบเนื้องอกได้มากที่สุด และ occipital lobe พบได้น้อยที่สุด ส่วน parietal lobe และ temporal lobe พบได้ในจำนวนพอ ๆ กัน การที่ frontal lobe พบเนื้องอกได้มากคงเนื่องจากมีขนาดของเนื้อสมองมากกว่าส่วนอื่น ๆ และ occipital lobe มีขนาดเล็กที่สุด จึงมีโอกาสเกิดเนื้องอกได้น้อยกว่า

สำหรับเนื้องอกที่เกิดอยู่ใน infratentorium นั้น ประมาณครึ่งหนึ่งของเนื้องอกจะมีตำแหน่งอยู่ที่ cerebellum และ 4th ventricle ส่วนอีก 20 % อยู่ใน brain stem และ 30 % อยู่นอก brain stem บริเวณ C-P angle, foramen magnum, clivus, tentorium

อุบัติการที่สำคัญอีกอย่างหนึ่งซึ่งเนื้องอกสมองที่เกิดขึ้นในเด็กจะมีความแตกต่างจากผู้ใหญ่ในเรื่องของตำแหน่งของเนื้องอกก็คือ ประมาณ 60–70 % ของเนื้องอกสมองที่เกิดขึ้นในเด็กจะมีตำแหน่งอยู่ใน infratentorium และ 40 % อยู่ใน supratentorium ส่วนในผู้ใหญ่ประมาณ 60% ของเนื้องอกจะเกิดอยู่ใน supratentorium

กรณีที่เป็นเด็กอายุอยู่ใน 10 ปีแรก เนื้องอกที่พบได้บ่อยที่สุดใน infratentorium ก็คือ cerebellar medulloblastoma โดยมีตำแหน่งอยู่ที่ posterior velum ของ fourth ventricle แล้วเจริญอยู่ในแนวกลางของ cerebellum และขยายเข้าสู่ fourth ventricle, cerebellar hemisphere รองลงมาได้แก่ ependymoma ของ 4th ventricle และ cerebellar astrocytoma ตามลำดับ แต่เมื่อเข้าสู่วัยรุ่นจำนวน cerebellar astrocytoma กลับพบได้มากขึ้น และ medulloblastoma กลับพบได้น้อยลงตามลำดับเช่นเดียวกับ ependymoma ตำแหน่งของ astrocytoma มักพบที่ cerebellar hemisphere และส่วนมากเป็นชนิด benign cystic astrocytoma นอกจากนั้น astrocytoma ชนิด pilocytic type ยังชอบเกิดขึ้นที่ brain stem ในเด็กอายุ 10 ปีแรก ส่วนพวก hemangioblastoma ของ cerebellum, acoustic neurinoma, meningioma ไม่พบในเด็กอายุน้อย ส่วนใหญ่พบในผู้ใหญ่อายุกลางคน

สำหรับเนื้องอกสมองชนิดอื่น ๆ ที่มีตำแหน่งที่พบบ่อยในอายุที่ต่างกันระหว่างเด็กกับผู้ใหญ่ ได้สรุปไว้ในรูปที่ 1.1 และ 1.2

สำหรับ meningioma นับว่าเป็นเนื้องอกที่เกิดในผู้ใหญ่วัยกลางคน และมีตำแหน่งที่พบบ่อยเฉพาะ ซึ่งมักจะพบได้บ่อยอยู่ที่ cerebral convexity, falx และ parasagittal, olfactory groove, tuberculum sellae, tentorium, petrous ridge (รูปที่ 1.3) และ foramen magnum, ส่วนที่เกิดขึ้นในตำแหน่ง intraventricular, optic nerve sheath และ canal นั้นพบได้น้อย

หน้าต้นฉบับ 12–14

การเปลี่ยนแปลงของสมองต่อเนื้องอก

เมื่อเกิดมีเนื้องอกสมองขึ้น สมองจะเกิดมีการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญ 2 อย่าง คือ

1. สมองบวม (brain edema) รอบ ๆ ก้อนเนื้องอก (รูปที่ 1.4) ซึ่งเป็นผลจากการที่ก้อนเนื้องอกกดเบียดหลอดเลือด ทั้งหลอดเลือดแดงและดำ ทำให้เลือดแดงไหลช้าและเลือดดำถูกอุดตัน เกิดภาวะ hypoxia ของเนื้อสมองโดยรอบ และมี blood-brain barrier เสียไป ดังจะเห็นได้ในขณะผ่าตัดว่าหลอดเลือดฝอยจะถูกเบียดมีขนาดเล็กและเนื้อสมองมีลักษณะซีดบวม

นอกจากนั้นการเกิดสมองบวมยังขึ้นอยู่กับ ธรรมชาติ, ชนิด, ขนาดและตำแหน่งของเนื้องอกอีกด้วย ซึ่งเนื้องอกแต่ละชนิดจะทำให้มีภาวะ toxic ต่อสมองต่างกัน จึงเกิดสมองบวมมากน้อยไม่เหมือนกัน ดังจะเห็นได้ในเนื้องอกที่เป็นชนิดเนื้อร้าย เช่น metastatic tumor, glioblastoma multiforme, sarcoma, lymphoma จะเป็นพวกที่มีสมองบวมได้มากมาย โดยเฉพาะพวก metastatic tumor จะเห็นลักษณะพิเศษเฉพาะก็คือมีสมองบวมได้มาก ๆ ถึงแม้ว่าก้อนเนื้องอกนั้นจะมีขนาดเล็ก (รูปที่ 1.4) ส่วนพวก infiltrating glioma เช่น astrocytoma grade I และ II, oligodendroglioma จะเห็นการเปลี่ยนแปลงของสมองรอบ ๆ เนื้องอกน้อยมาก ไม่ค่อยพบว่ามีสมองบวม และเช่นเดียวกันใน meningioma ก็จะมีสมองบวมรอบ ๆ เนื้องอกน้อย นอกเสียจาก meningioma ที่อยู่บริเวณ parasagittal, sphenoid wing หรือมีขนาดใหญ่มาก ๆ จะเห็นสมองบวมรอบ ๆ ได้มากเสมอ อธิบายได้ว่าก้อนเนื้องอกทำให้การไหลเวียนเลือดดำผิดปกติไป

โดยทั่ว ๆ ไปแล้ว ขนาดของก้อนเนื้องอกสมองอย่างเดียวมักไม่ค่อยจะทำให้เกิดอาการความดันภายในช่องกะโหลกศีรษะสูงมาก แต่ความดันภายในช่องกะโหลกศีรษะจะสูงได้มากและรวดเร็วเนื่องจากผลรวมของความผิดปกติ 4 อย่าง คือ เนื้องอกสมอง สมองบวม, การอุดตันของทางเดินน้ำไขสันหลังและการคั่งของเลือดดำเสมอ ถ้าหากว่าเนื้องอกนั้นไม่ทำให้มีการอุดตันทางเดินน้ำไขสันหลัง สมองบวมรอบ ๆ เนื้องอกก็นับว่าสำคัญที่สุดและเป็นตัวที่ทำให้เกิดอาการสูญเสียหน้าที่ของสมองเฉพาะที่และอาการของความดันภายในช่องกะโหลกศีรษะสูง ยิ่งมีสมองบวมเร็วมาก อาการของการสูญเสียหน้าที่สมองรวมทั้งความรู้สึกตัวย่อมเลวลงไปเร็ว

2. displacement effect เป็นผลเนื่องจากสมองถูกก้อนเนื้องอกเบียดและความดันภายในช่องกะโหลกศีรษะสูงขึ้น ทำให้มีการเคลื่อนตัวของเนื้อสมองจากตำแหน่งที่มีความดันสูงกว่าไปสู่ตำแหน่งที่มีความดันต่ำกว่า เกิดภาวะ herniation ในตำแหน่งต่าง ๆ ดังจะได้บรรยายในบทต่อไป ซึ่งภาวะเหล่านี้จะกลับเป็นเหตุให้เกิดสมองบวมเพิ่มมากขึ้นตามลำดับ เพราะการขาดเลือดไปเลี้ยง และยังเป็นเหตุให้สมองส่วนอื่นสูญเสียหน้าที่ โดยเฉพาะส่วนที่สำคัญคือ brain stem

หน้าต้นฉบับ 14–15

เอกสารอ้างอิง · REFERENCES

1. Matson D.D.,: Tumors of posterior fossa, in Neurosurgery of infancy and childhood, Charles C. Thomas Pub. p 448-449, 1969.
2. Rorke L.B.,: The Cerebellar Medulloblastoma and Its Relationship to Primitive Neuroectodermal Tumors. J. of Neuropath. and Experiment. Neurol. Vol. 42, pp 1-15, 1983.
3. Kanter W.R., Eldrige R., Fabricant R., Allen J.C., Koerber T.: Central neurofibromatosis with bilateral acoustic neuroma : Genetic, clinical and biochemical distinction from peripheral neurofibromatosis. Neurology (N.Y.) 30 : 851-859, 1980.
4. Horton W.A., Wong V., Eldridge R.,: Von Hippel-Lindau disease. Arch. Internal Med. 136 : 769-777, 1976.
5. Cushing H., and Eisenhardt, L., : Meningiomas : Their classification, Regional behavior, Life, History, and Surgical end results, Springfield, Ill. Charles C. Thomas, 1938.
6. Zulch K.J. and Mennel H.D., : Biology of brain tumors in Tumors of the Brain and Skull Ed. by Vinken P.J. and Bruyn G.W. North-Holland Pub. Co., vol. 16 : 1-55, 1974.
7. Zulch K.J., : The origin of brain tumors. In Brain tumors, their biology and pathology, Springer Verlag pp. 76-77, 1986.
8. Bouchard, J., Radiation Therapy of Tumors and Diseases of the Nervous System, Lea & Febiger Pub. pp. 31-42, 1966.
9. Walker J.S., Bigner D.D., Radiation-induced brain tumors in Neurosurgery ed. by Wilkins R.H. and Rengachary, Mc Grawhill Co. pp. 525-527, 1985.
10. Waltz TA, Brownell B. : Sarcoma : A possible late result of effective radiation therapy for pituitary adenoma : Report of 2 cases J. Neurosurg. 24 : 901-907, 1966.
11. Russell D.S., and Rubinstein, L.J. : Pathology of Tumors of the Nervous System 2nd Ed. London, Arnold, 1963.
12. Zulch K.J. : Brain Tumors. Their Biology and Pathology 2nd Ed. N.Y. Springer Verlag, 1965.
13. Iacono R.P., Apuzzo M L J, Daves RL, Tsai Fy : Multiple meningiomas following radiation therapy for medulloblastoma : Case report. J. Neurosurg. 55 : 282-286, 1981.
14. Modan, B., Baidatz, D., Mart, H., Steinitz, R., and Levin, S.G., Radiation induced head and neck tumors. Lancet 1 : 277-279, 1974.
15. Ron, E., Modan B., Boice J.D., Alfandary, E., Stovall, M., Chetrit, A., and Katz, L. Tumors of the brain and nervous system after radiotherapy in childhood N. Engl. J. Med. 319, 1033, 1988.
16. Varadachari C., Palutke M., Climie ARW., Weise R.W., Chason JL. ; Immunoblastic sarcoma (histeocytic lymphoma) of the brain with B. cell markers J. Neurosurg. 49 : 887-893, 1978.
17. Hoover R., Fraumeni J.F. : Risk of cancer in renal transplant recipients. Lancet II : 55-57, 1973.
18. Hochberg F.H., Gabbai A.A., Risk factors in development of glioblastoma and other brain tumors in Neurosurgery Update I by Wilkins RH & Rengachary SS. p. 242-243, 1990.
19. Wechsler, W., Kleihues, P., Matsumoto, S., Zulch K.J., Ivankovic S., Preussmann, R., and Druckrey H. : Pathology of experimental neurogenic tumors chemically induced during prenatal and postnatal life, Ann. N.Y. Acad. Sci., 159 : 360-408, 1969.
20. Schoenberg, B.S., Christine, B.W., and Whisnant, J.P., The descriptive epidemiology of primary intracranial neoplasms : The Connecticut experience. Am, J. Epidemiology. 104, 499., 1976.
21. Walker, A.E., Robins, M., and Weinfeld F.D., Epidemiology of Brain tumors : The National Survey of Intracranial Neoplasms. Neurology, 35 : 219, 1985.
22. Heshmat, M.Y., Kovi, J., Simpson, C., Kennedy, J., and Fan, K.J., Neoplasms of the central nervous system : incidence and population selectivity in the Washington D.C. Metropolitan area. Cancer. 38, 2135, 1976.
23. Fan, K.J., Kovi, J., and Earle, K.M., The ethnic distribution of primary central nervous system tumors : AFIP, 1958,1970 J. Neuropathol. Exp. Neurol. 36, 41, 1977.
24. Cheng, M.K., Brain tumors in the People’s Republic of China : A statistic review. Neurosurgery, 10, 16, 1982.
25. Wen-Qing, H., Shi Ju. Z., Qing-Sheng, T., Jian-Qing, H., Yu-xia, L., Qing-Zhong, X., Zi-Jun, L., and Wen Cui, Z., Statistical analysis of central nervous system tumors in China J. Neurosurg. 56, 555, 1982.
26. Kepes, J.J., Chen, W.Y.K., Pang, L.-C., and Kepes, M., Tumors of the central nervous system in Taiwan, Republic of China, Surg. Neural. 22, 149, 1984.
27. Butler, A.B., Brooks, W.H., and Netsky, M.G., Classification and biology of brain tumors in Neurological Surgery by Youmans J.R., Saunders, W.B.Co. Vol. 5 : 2682-2684, 1982.